Responsabilité médicale et hospitalière

Aperçu

La responsabilité médicale a connu, au Québec, une évolution significative au cours des dernières décennies. Si les recours contre les médecins ont augmenté pendant une certaine période, la tendance s'est ensuite stabilisée. La médecine n'étant pas une science exacte, certains traitements et risques demeurent inconnus. Le Code civil du Québec (CCQ) encadre les obligations des médecins et des hôpitaux par une combinaison de règles générales de responsabilité civile et de normes propres à la profession. La qualification de la relation entre le patient, le médecin et l'hôpital comme contractuelle ou extracontractuelle demeure une question controversée dont les conséquences pratiques touchent le fardeau de la preuve, l'étendue des dommages et la responsabilité pour le fait d'autrui. Cette leçon traite de la nature et de l'intensité de l'obligation médicale, des devoirs personnels du médecin, de la répartition de la responsabilité pour le fait d'autrui et de la responsabilité hospitalière sous ses formes directe et indirecte.

Objectifs d'apprentissage

• Distinguer les qualifications contractuelle et extracontractuelle (légale) des relations patient-hôpital et patient-médecin, et identifier les conséquences de chaque qualification.
• Expliquer pourquoi l'obligation du médecin est généralement une obligation de moyens plutôt qu'une obligation de résultat, et identifier les exceptions.
• Appliquer les présomptions de faute et de lien causal reconnues en matière de responsabilité médicale en vertu de l'art. 2849 CCQ.
• Identifier les quatre obligations principales du médecin : diagnostiquer, informer, traiter et maintenir la confidentialité.
• Analyser la norme du consentement éclairé, y compris les critères applicables pour déterminer si un défaut d'information a causé le préjudice du patient.
• Décrire les conditions dans lesquelles un médecin peut être tenu responsable des actes de ses auxiliaires sous le régime extracontractuel (art. 1463 CCQ) et sous le régime contractuel.
• Évaluer la responsabilité institutionnelle directe de l'hôpital et sa responsabilité pour le fait d'autrui.

Concepts clés et définitions

• Responsabilité civile extracontractuelle (extra-contractual liability) : obligation de réparer le préjudice causé en dehors d'un rapport contractuel (art. 1457 CCQ).
• Responsabilité contractuelle (contractual liability) : obligation de réparer le préjudice résultant de l'inexécution d'une obligation contractuelle (art. 1458 CCQ).
• Faute (fault) : manquement au standard de conduite exigé par les circonstances, apprécié objectivement (art. 1457 CCQ).
• Obligation de moyens (obligation of means) : le débiteur s'engage à employer les soins raisonnables et diligents, sans garantir le résultat.
• Obligation de résultat (obligation of result) : le débiteur s'engage à atteindre un résultat déterminé; le défaut de l'atteindre fait présumer la faute.
• Consentement éclairé (informed consent) : autorisation du patient pour un traitement, donnée après avoir reçu les informations adéquates sur la nature, les risques et les alternatives de l'intervention proposée.
• Lien de préposition (relationship of subordination) : pouvoir du commettant de diriger et de contrôler le travail du préposé, donnant lieu à la responsabilité du fait d'autrui en vertu de l'art. 1463 CCQ.
• Présomption de fait (presumption of fact) : inférence tirée par le tribunal de faits connus pour établir un fait inconnu (art. 2849 CCQ).
• Secret professionnel (professional secrecy) : devoir du médecin de maintenir la confidentialité des renseignements obtenus dans l'exercice de sa profession.
• Médecin raisonnablement prudent et diligent (reasonably prudent physician) : standard abstrait en fonction duquel la conduite du médecin est évaluée.

Nature de l'obligation médicale

Caractère contractuel ou extracontractuel

La qualification de la relation patient-hôpital et patient-médecin comme contractuelle ou extracontractuelle constitue l'une des controverses les plus persistantes en droit médical québécois. Tous les auteurs conviennent que la relation est extracontractuelle lorsque le patient arrive inconscient ou est incapable de fournir un consentement valable. Le désaccord porte sur le patient apte et conscient.

La thèse contractuelle. À la suite de l'arrêt X c. Mellen, la Cour d'appel du Québec avait retenu qu'un contrat de soins professionnels prenait naissance dès que le patient pénétrait dans le cabinet du médecin. Au soutien de cette qualification, on faisait valoir que la rencontre des volontés entre le patient et le médecin donnait naissance à une convention innommée valable, sous réserve du respect des exigences de l'art. 1385 CCQ : consentement, capacité, cause et objet.

La thèse extracontractuelle (légale). Des auteurs dissidents soutenaient que les relations en matière de santé étaient à ce point réglementées que les établissements ne fournissaient pas un véritable consentement. L'élément de la rencontre des volontés, essentiel à la formation d'un contrat, faisait défaut parce que la participation de l'établissement était imposée par la loi.

L'arrêt Camden-Bourgault. La Cour d'appel a énoncé trois principes. Premièrement, le régime de responsabilité civile applicable à un centre hospitalier pour la faute commise par un médecin dans l'exercice de sa profession est de nature légale et non contractuelle. Le juge Rochon a écrit que la thèse contractuelle produirait un contrat conclu par une partie (l'hôpital) qui n'est pas libre de consentir, portant sur une matière réservée exclusivement à la profession médicale et dépourvu de considération pour l'hôpital. Deuxièmement, la Cour a conclu à l'absence de tout lien de préposition entre l'hôpital et le médecin lors de l'exécution d'un acte médical : l'institution ne saurait répondre d'un acte sur lequel elle ne peut exercer aucun contrôle et dont la loi confie la prestation exclusive au médecin. Troisièmement, la Cour a décidé qu'en l'absence de textes législatifs précis, il ne saurait y avoir de responsabilité sans faute d'un centre hospitalier.

Incertitudes persistantes. Dans Hôpital de Chicoutimi c. Battikha, la Cour d'appel a exprimé l'avis, après avoir souligné la nécessité d'une analyse concrète de l'organisation hospitalière, qu'un « médecin peut parfois devenir préposé de l'hôpital », renvoyant à l'arrêt Martel c. Hôtel-Dieu St-Vallier concernant un anesthésiste. La question du médecin comme préposé reste donc ouverte dans certains contextes.

L'hôpital continue de répondre des fautes des autres acteurs hospitaliers (infirmières, résidents, étudiants) lorsqu'un lien de préposition est établi. Il répond également de ses fautes « personnelles », par exemple celles touchant l'organisation des soins et le bon fonctionnement de l'équipement.

La question du contrat hospitalier n'est pas définitivement réglée. Dans les cas de prestation déficiente de soins infirmiers, de soins hôteliers, de bris d'équipement ou de problèmes liés à la sécurité, un contrat entre le patient et l'hôpital peut encore se former. Des rapports contractuels et extracontractuels peuvent coexister entre les mêmes parties, et il revient au juge de déterminer le régime applicable.

La redécouverte de la nature extracontractuelle de la relation patient-hôpital a fait ressurgir le problème du commettant momentané. Lorsqu'un médecin prend le contrôle effectif d'un employé de l'hôpital (un résident, par exemple), le lien de préposition migre et c'est le médecin qui devient le commettant au sens de l'art. 1463 CCQ. L'affaire Goupil c. Centre hospitalier universitaire de Québec a confirmé que la relation entre un pathologiste et un patient avec lequel il n'avait aucun contact direct était de nature extracontractuelle.

Intensité de l'obligation

Ni le médecin ni l'hôpital ne sont tenus de garantir la guérison du patient. Le Code de déontologie des médecins interdit d'ailleurs au médecin de « garantir, expressément ou implicitement, la guérison d'une maladie ». Le médecin doit cependant prendre tous les moyens raisonnables pour atteindre l'objectif thérapeutique. L'obligation est donc une obligation de moyens.

Le standard de diligence. La conduite du médecin est évaluée non pas en fonction de sa pratique habituelle, mais en fonction du standard abstrait du médecin raisonnablement prudent, diligent et compétent placé dans les mêmes circonstances. Le tribunal compare les gestes et décisions du médecin aux règles de l'art reconnues. Le standard tient compte de l'état des connaissances médicales à l'époque pertinente, des circonstances particulières et du degré de spécialisation du médecin. Un cardiologue est jugé selon le standard du cardiologue prudent. Une décision a imposé un standard rehaussé à un grand spécialiste exerçant dans un hôpital universitaire de pointe. À l'inverse, un généraliste qui s'aventure dans le champ de compétence d'un spécialiste est jugé selon le standard de ce spécialiste.

Obligation de résultat exceptionnelle. Un médecin qui s'engage expressément à atteindre un résultat déterminé transforme l'obligation de moyens en obligation de résultat. Lorsqu'une loi fixe un délai strict, l'obligation est également de résultat. Le décompte des compresses pendant une intervention chirurgicale, normalement du ressort du personnel infirmier, constitue une obligation de résultat. Les organismes qui transfusent du sang contaminé violent une obligation qualifiée d'obligation de résultat.

Présomptions de faute et de lien causal

La preuve directe de la faute médicale est souvent difficile à établir. Les tribunaux ont développé deux types de présomptions en vertu de l'art. 2849 CCQ pour assister les victimes.

Présomption de faute. La présomption peut être invoquée lorsque deux conditions sont réunies. Premièrement, la victime doit établir prima facie que le préjudice résulte d'une intervention médicale (un impératif primaire de causalité au sens large). Deuxièmement, la victime doit démontrer, selon la balance des probabilités, qu'un événement anormal s'est produit dans le cours normal des circonstances. Puisque cet événement n'aurait pas dû se produire, le tribunal en déduit que le comportement du médecin était fautif.

Renversement de la présomption. Le médecin ainsi présumé fautif peut repousser la présomption en prouvant qu'il a agi conformément au standard du médecin raisonnablement prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances. Certaines décisions ont exigé du médecin qu'il établisse la cause exacte de l'accident, mais la meilleure opinion veut qu'un médecin tenu à une simple obligation de moyens puisse se dégager en démontrant sa conformité au standard de diligence, sans nécessairement prouver la cause précise.

Présomption de lien causal. Le lien de causalité doit être établi selon la prépondérance des probabilités. Le recours aux présomptions de fait (art. 2849 CCQ) est possible mais non obligatoire. Lorsqu'une faute comportant un danger spécifique est prouvée et que ce danger se matérialise, certaines décisions ont inféré un lien causal, bien que la jurisprudence plus récente ait remis en question cette approche.

L'application des présomptions en matière médicale exige de la circonspection. Le professeur Jutras a observé que les présomptions de fait reposent sur la prémisse de l'anormalité d'une situation, alors que la médecine peut qualifier le même événement de risque inhérent.

Responsabilité personnelle du médecin

Les devoirs du médecin s'articulent autour de quatre obligations : diagnostiquer, informer, traiter et maintenir la confidentialité.

L'obligation de diagnostic

Le diagnostic est la détermination de la nature d'une maladie, d'après les renseignements fournis par le patient, l'étude de ses signes et symptômes et les résultats des épreuves de laboratoire. Le diagnostic étant une opinion, il peut s'avérer inexact. Le médecin n'est pas responsable de toute erreur diagnostique, mais seulement d'un diagnostic qui ne correspond pas au standard du médecin raisonnablement prudent.

Précautions requises. Le médecin doit prendre les précautions raisonnables et utiliser les techniques adéquates pour déterminer de manière consciencieuse les affections du patient. Constituent des fautes : l'absence de consultation du dossier de cueillette de données préliminaires, l'omission d'un examen préalable, un examen incomplet ou superficiel, le défaut de procéder à des investigations plus approfondies (par exemple, une radiographie), un rapport d'expertise diffamatoire ou ne respectant pas les règles de l'art, et un formulaire d'assurance invalidité contenant des informations inexactes causant le rejet de la réclamation du patient.

Devoir de référence. En cas de doute, le médecin doit se renseigner ou diriger le patient vers un spécialiste. Il a été jugé raisonnable d'attendre les résultats d'analyses préliminaires avant de communiquer avec un spécialiste. Si des tests plus poussés n'en étaient qu'à un stade expérimental, aucun reproche ne peut être fait au médecin de ne pas les avoir effectués. Un test ayant franchi toutes les étapes de validation et d'utilisation reconnue, bien que n'étant pas encore routinier, doit cependant être pratiqué.

Controverse médicale. Les tribunaux ne sont pas appelés à arbitrer les controverses scientifiques internes. Lorsqu'une erreur diagnostique découle d'un différend scientifique, les tribunaux exonèrent le médecin si le diagnostic correspond à celui d'un médecin raisonnablement prudent et diligent. Les professeurs Bernardot et Kouri ont écrit qu'il n'appartient pas au juriste de reprocher à un médecin son échec sous le prétexte qu'il a employé une méthode condamnée par une partie du corps médical, mais défendue par l'autre.

Appréciation contextuelle. L'analyse se situe à l'époque pertinente et tient compte des circonstances particulières, y compris des informations transmises par le patient. Une erreur diagnostique est plus facilement excusée en situation d'urgence ou lorsque la maladie est rare. Le degré de spécialisation du médecin affecte également le standard. Dans une décision, la Cour supérieure n'a pas retenu la responsabilité d'un médecin clinicien ayant diagnostiqué une entorse plutôt qu'une rupture du tendon, soulignant qu'un spécialiste orthopédiste aurait probablement posé le bon diagnostic mais que le médecin généraliste avait procédé correctement eu égard à la difficulté du cas.

Documentation. La consignation de notes imprécises au dossier, le défaut de communiquer un diagnostic au patient et la dissimulation d'une erreur diagnostique constituent chacun des fautes.

L'obligation de renseignement

L'obligation d'information du médecin est le corollaire du principe de l'inviolabilité de la personne. Le médecin doit fournir au patient (ou à un proche, lorsque le patient ne peut manifester son consentement) les informations suffisantes pour permettre un consentement éclairé.

Le cadre de la Cour suprême. Dans Hopp c. Lepp, le juge Laskin a statué que le médecin devait répondre aux questions du patient sur les risques connus et l'informer de la nature de l'opération. Le médecin doit faire connaître tous les risques importants, particuliers ou inhabituels, mais non les simples risques possibles. Le critère de matérialité est celui de la personne raisonnable placée dans la situation du patient telle que connue ou devant être connue du médecin.

Dans Reibl c. Hughes, la Cour suprême du Canada a fixé la norme de causalité en matière de consentement éclairé. La Cour a rejeté le critère purement subjectif (ce que le patient concerné aurait décidé) au profit d'un critère objectif modifié : une personne raisonnable, placée dans la situation du patient, aurait-elle consenti au traitement si les risques avaient été divulgués?

Application en droit civil québécois. L'intégration de ces arrêts de common law en droit civil québécois a suscité un débat. La professeure Louise Potvin a approuvé l'importation des paramètres de la Cour suprême comme solution à un problème humain aux dimensions universelles. Le professeur Kouri, au contraire, était d'avis de mettre de côté ces enseignements en matière de droit civil, tant pour le contenu de l'obligation que pour les questions relatives au lien de causalité.

L'opinion dominante en doctrine québécoise veut que le contenu du devoir d'information soit apprécié en fonction de la conduite du médecin débiteur : celui-ci doit communiquer ce qu'un médecin raisonnablement prudent et diligent aurait lui-même révélé. L'analyse est centrée sur le débiteur de l'obligation et non sur les attentes du créancier. Il faut tenir compte des circonstances propres à l'espèce, y compris l'urgence et les caractéristiques individuelles du patient, compte tenu du caractère intuitu personae de la relation.

Lien causal en cas de défaut d'information. Si le tribunal conclut à l'absence de faute dans l'information, il n'est pas nécessaire de vérifier le lien causal. Lorsque la faute est établie, le lien causal entre le défaut d'information et le préjudice doit être prouvé. L'approche dominante au Québec combine des éléments subjectifs et objectifs : (1) ce patient aurait-il refusé le traitement s'il avait été convenablement informé? (2) ce refus allégué est-il conforme au comportement d'une personne raisonnablement prudente? La Cour d'appel a précisé que l'analyse subjective doit être complétée par un test objectif afin d'éviter de « bâtir un scénario totalement basé sur des hypothèses ».

La Cour d'appel a reconnu une présomption de fait dans certaines circonstances : lorsque le défaut d'information est conjoint à des conséquences désastreuses prouvées, le fardeau peut être renversé et il revient au médecin d'établir que le patient, valablement informé, aurait néanmoins consenti. Cette approche n'a pas été universellement adoptée.

Contenu de l'obligation. Le médecin doit révéler : son absence de spécialisation lorsque pertinente; l'utilité de l'intervention; sa nature; les risques normalement prévisibles, opératoires et postopératoires; et les choix thérapeutiques existants. Plus les risques sont graves (paralysie, décès), plus le devoir de communication s'intensifie. Les risques exceptionnels et les risques inhérents à toute intervention n'ont pas à être divulgués. Pour les interventions non thérapeutiques (chirurgie esthétique, par exemple), le devoir s'étend aux inconvénients plus rares. Lorsque les soins ne sont pas requis par l'état de santé, le consentement écrit du patient doit être obtenu (art. 24 CCQ), bien que l'absence d'écrit ne soit pas fatale si la preuve révèle que le patient connaissait les risques.

Identité de l'exécutant. Si une partie majeure de l'intervention doit être confiée à un assistant, cette information doit être communiquée au patient. L'acceptation d'un traitement dans un hôpital à vocation universitaire implique le consentement à la présence d'autres intervenants sous la supervision du médecin traitant. Dans Marcoux c. Bouchard, la Cour d'appel a jugé que l'identité du médecin constitue un élément fondamental du consentement valable. En appel, la Cour suprême du Canada a confirmé le droit du patient de connaître l'identité des acteurs principaux mais non des auxiliaires coutumiers tels que les anesthésistes, les infirmières ou les résidents.

Caractère continu. L'obligation d'informer et d'obtenir le consentement sont des obligations continues. Si des circonstances non prévues surviennent en cours d'intervention, le médecin doit obtenir un nouveau consentement, sauf si un report de l'intervention créerait des dangers plus graves, comme en situation d'urgence (art. 13 CCQ). Le même principe impose au médecin de cesser le traitement si le patient retire son consentement.

Formulaires de consentement. Un formulaire de consentement signé constitue un élément de preuve, mais les tribunaux préfèrent pousser l'analyse factuelle, surtout lorsque le formulaire a été signé avant les explications du médecin. Un patient qui n'a pas lu intégralement le formulaire peut également supporter une part de responsabilité.

Privilège thérapeutique. Dans des circonstances limitées, le médecin peut taire certaines informations, notamment lorsque le patient refuse d'être informé ou lorsque le médecin estime avoir juste cause de ne pas communiquer l'information.

L'obligation de traitement

Le médecin est tenu, dans l'administration d'un traitement, de respecter les règles de l'art et d'offrir des soins consciencieux, attentifs et dans des délais raisonnables. Il doit être à l'écoute des réactions de son patient et ne pas accepter sans examen critique le diagnostic d'un confrère.

Standard de diligence. Le médecin est à l'abri des poursuites s'il a utilisé un traitement reconnu à l'époque et d'utilisation courante, pourvu que cette pratique courante soit en elle-même raisonnable. Le médecin doit tenir ses connaissances à jour et ne peut recourir à une méthode inusitée sans avoir adéquatement renseigné le patient sur l'utilité et les risques de ce nouveau traitement. Un médecin qui ne possède pas la compétence requise doit diriger son patient vers un autre médecin, comme l'exige l'art. 42 du Code de déontologie des médecins. Lorsqu'un omnipraticien décide de prodiguer des traitements relevant d'un spécialiste alors qu'un spécialiste est disponible, sa conduite est évaluée selon le standard du spécialiste.

Controverse médicale. La Cour d'appel a rappelé que les tribunaux n'ont pas à arbitrer les débats médicaux. Lorsque deux écoles de pensée reconnues s'opposent quant à un traitement, le médecin qui choisit l'une plutôt que l'autre ne commet pas de faute si l'approche choisie est jugée raisonnable.

Obligations postérieures au traitement. Le devoir de traiter comprend celui de prescrire la médication adéquate, d'informer le patient des risques postopératoires et d'assurer un suivi raisonnable. Le médecin absent doit assurer la continuité des soins par un remplaçant compétent. Le patient, de son côté, a un devoir de coopération et doit prendre l'initiative de rappeler le médecin s'il constate une situation anormale. Lorsque les résultats d'examens nécessitent un suivi, un patient clairement avisé de prendre rendez-vous peut être jugé fautif s'il omet de le faire.

L'obligation de confidentialité

Le médecin est tenu au secret professionnel. Le Code de déontologie des médecins lui impose de garder confidentiel ce qui est venu à sa connaissance dans l'exercice de sa profession et de s'abstenir de participer à des conversations indiscrètes au sujet d'un patient. Ce devoir va jusqu'à imposer au médecin de ne pas révéler qu'une personne déterminée fait appel à ses services. Le médecin doit aussi prendre les moyens raisonnables pour que ses employés respectent cette confidentialité, principe élevé au rang de droit fondamental par la Charte des droits et libertés de la personne.

Cadre législatif. Le médecin est contractuellement responsable des indiscrétions de son personnel, à moins de prouver l'existence d'une force majeure (art. 1470 CCQ). Le tribunal peut prononcer d'office la non-recevabilité d'une preuve contrevenant aux règles sur la confidentialité de la relation patient-médecin (art. 2858, al. 2 CCQ). La confidentialité protège le droit à la vie privée du patient (art. 9 à 12 CCQ), renforce la relation de confiance entre le médecin et son patient et confère à la profession un caractère de dignité.

Exceptions. Le médecin peut divulguer des renseignements lorsque : le patient l'y autorise; une loi l'exige (par exemple, la déclaration obligatoire de certaines maladies); une raison impérative et juste a trait à la santé ou à la sécurité du patient ou de son entourage; ou le patient intente une poursuite contre le médecin, ce qui implique une renonciation tacite à la confidentialité pour les renseignements pertinents. La Cour suprême du Canada a étendu ce principe aux contrats d'assurance, estimant que la renonciation peut être réputée faite au moment de la formation du contrat.

Dans Droit professionnel - 1 208, une psychologue ayant divulgué le contenu d'un rapport sans autorisation a été condamnée à verser 10 000 $ en réparation du préjudice moral, 5 000 $ à titre de dommages exemplaires et la moitié des frais judiciaires et d'expertise.

Responsabilité du médecin pour le fait d'autrui

La spécialisation croissante de la médecine et la formation d'équipes médicales ont multiplié les intervenants gravitant autour du patient. Infirmières, résidents, étudiants, techniciens et autres médecins participent tous aux soins. La question de savoir si la faute d'un auxiliaire peut engager la responsabilité du médecin traitant dépend du régime applicable.

Le régime extracontractuel

Sous l'hypothèse d'une relation patient-médecin de nature légale, la responsabilité du médecin pour la faute d'un auxiliaire requiert trois conditions (art. 1463 CCQ) : un lien de préposition, une faute du préposé et la commission de cette faute dans l'exercice des fonctions.

Lien de préposition. Ce lien suppose un pouvoir de contrôle, de surveillance et de direction spécifique. Les infirmières, les étudiants et les résidents sont généralement considérés comme des préposés. L'identification du commettant au moment précis de la faute peut poser difficulté. L'hôpital est souvent le commettant, mais la preuve peut révéler que l'auxiliaire se trouvait sous le contrôle spécifique du médecin, qui devient alors commettant momentané pour cet acte. Selon une tendance doctrinale, le résident serait le préposé du médecin patron lorsqu'il accomplit un acte médical et celui du centre hospitalier si l'acte fautif relève d'un soin hospitalier.

Un médecin, surtout s'il s'agit d'un spécialiste, ne peut être considéré comme le préposé d'un autre médecin, l'absence de pouvoir de contrôle lui déniant cette qualité.

Exercice des fonctions. Le critère examine si le commettant retirait un quelconque bénéfice au moment des actes dommageables. Dès que le commettant y trouvait un certain bénéfice, même concomitant à celui du préposé, ce dernier est considéré comme ayant commis son acte dans l'exercice de ses fonctions et le commettant est responsable. Lorsque les fonctions n'ont été que l'occasion du préjudice, le commettant est exonéré.

Le régime contractuel

Sous l'hypothèse d'une relation contractuelle patient-médecin, le principe qui facit per alium facit per se (celui qui agit par un autre agit par lui-même) s'applique. Le débiteur qui confie l'exécution de son obligation à un tiers demeure responsable. Le régime contractuel ne requiert pas de la victime qu'elle établisse l'existence d'un lien de préposition. Le médecin traitant répond de la faute de toute personne qui se substitue à lui ou qui l'assiste dans l'exécution de l'obligation contractuelle, quel que soit le lien juridique entre eux.

Médecins remplaçants. Lorsqu'un médecin doit s'absenter, il est tenu de confier les traitements requis à un remplaçant compétent. Deux contrats coexistent alors : le contrat original entre le patient et le médecin traitant, et un nouveau contrat entre le patient et le remplaçant. La faute du remplaçant engage la responsabilité contractuelle du médecin remplacé, même en l'absence de toute faute personnelle de ce dernier. Le médecin remplacé doit avertir le patient et choisir un remplaçant raisonnablement compétent; à défaut, il commet une faute personnelle. Dans Bergstrom c. G., le médecin traitant a été tenu personnellement responsable pour ne pas s'être inquiété de l'état de sa patiente, mais le principe s'étend au-delà de la faute personnelle.

Équipes médicales. Une décision (Kritikos c. Laskaris et al.) a retenu la responsabilité du médecin traitant pour la faute de l'anesthésiste, estimant que le chirurgien, en tant que chef d'équipe, ne pouvait se désintéresser des actes de ses collègues. Cette position a été remise en question au nom d'une « conception égalitaire de l'équipe médicale ». Dans Crawford c. Centre hospitalier de l'Université de Sherbrooke, le tribunal a estimé que le chirurgien est en droit de se fier à la compétence et à la diligence de l'anesthésiste. La Cour d'appel a d'ailleurs formulé des critiques à l'égard de la qualification du chirurgien d'« empereur du bloc opératoire ». La responsabilité contractuelle du médecin pour le fait d'un autre médecin au sein d'une équipe s'est donc résorbée.

Responsabilité hospitalière

Responsabilité institutionnelle directe

L'hôpital peut être poursuivi non pas en raison des fautes d'autrui, mais en raison des conséquences directes de ses propres décisions administratives.

Services non médicaux. L'hôpital doit héberger ses patients en toute sécurité. Cette obligation, assimilable par analogie à l'hébergement hôtelier, comprend la fourniture de locaux appropriés, d'équipements adéquats et de services accessoires. Les mesures de sécurité doivent correspondre à la prudence ordinaire. Dans Bacon c. Hôpital du St-Sacrement, un patient tombé d'une fenêtre au troisième étage n'a pas donné lieu à la responsabilité de l'hôpital, lequel avait pris les mesures commandées par la prudence ordinaire. La responsabilité institutionnelle directe peut également être engagée en cas d'empoisonnement alimentaire, de problèmes liés au dépôt des biens du patient ou de maintien d'une situation dangereuse.

Services médicaux. L'hôpital est tenu aux mêmes obligations que le médecin en ce qui concerne les services médicaux. Il doit offrir des soins attentifs et consciencieux. La responsabilité d'assurer la sécurité de patients suicidaires s'évalue en fonction du traitement formulé par le médecin. Les problèmes de manque de personnel compétent peuvent engager la responsabilité institutionnelle. Dans Côté c. Hôpital l'Hôtel-Dieu de Québec, le tribunal a retenu la responsabilité de l'hôpital pour avoir imposé à l'anesthésiste une charge de travail trop lourde, celui-ci étant de garde dans trois salles en même temps, ce qui avait conduit à une thrombose de l'artère spinale et à une paralysie permanente des membres inférieurs.

L'hôpital est aussi débiteur d'obligations de renseignement, de confidentialité et de diagnostic, au même titre que les médecins.

Responsabilité de l'hôpital pour le fait d'autrui

Responsabilité extracontractuelle. En vertu de l'art. 1463 CCQ, l'hôpital répond des fautes de ses préposés commises dans l'exercice de leurs fonctions. Les infirmières, étudiants, résidents et technologues en radiologie sont généralement reconnus comme préposés. La détermination du commettant au moment de l'acte fautif est une question de fait. Dans Hôpital général de la région de l'Amiante Inc. c. Perron, la Cour d'appel a estimé que les infirmières sont généralement les préposées de l'hôpital, mais qu'une faute commise sous la direction et le contrôle immédiats du médecin engage la responsabilité de ce dernier plutôt que celle de l'hôpital.

La position traditionnelle, confirmée par l'arrêt Camden-Bourgault, nie l'existence d'un lien de préposition entre le médecin et l'hôpital, en raison de l'absence de contrôle spécifique de l'institution sur les actes médicaux. Certains auteurs ont toutefois fait valoir que la réglementation croissante des médecins par des processus de nomination, d'évaluation et d'exigences légales crée une forme de contrôle susceptible d'établir un lien de préposition. La réforme de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pourrait soutenir l'argument que l'hôpital est titulaire d'une obligation personnelle de fournir les soins, engageant sa responsabilité sur le principe qui agit per alium, agit per se, sans qu'il soit nécessaire d'établir un lien de préposition.

Responsabilité contractuelle. Sous la thèse contractuelle, l'hôpital peut être tenu responsable des fautes de l'ensemble de son personnel, y compris les médecins, sans preuve d'un lien de préposition. Dans Lapointe c. Hôpital Le Gardeur, la Cour d'appel a jugé que l'obligation de l'institution à l'urgence comportait implicitement la fourniture de services de soins compétents dans tous les domaines. L'hôpital répondait des fautes du médecin dans l'exécution des actes médicaux sans qu'il soit nécessaire d'établir un lien de préposition. Lorsque le patient se présente directement, le contrat hospitalier est « global » et l'institution répond de tous les aspects des soins. Lorsque le patient a d'abord consulté un médecin puis est admis, un contrat médical et un contrat hospitalier coexistent, et le tribunal doit déterminer quelles obligations relèvent de chacun.

Liste de vérification pratique

Nature de l'obligation

• Déterminer si la relation patient-médecin est contractuelle ou extracontractuelle selon les circonstances factuelles (admission consciente, référence, urgence).
• Identifier si l'obligation en cause est de moyens ou de résultat.

Diagnostic

• Vérifier que le médecin a pris les précautions raisonnables et utilisé les techniques diagnostiques adéquates.
• Confirmer que le médecin a consulté le dossier médical, effectué un examen préalable et ordonné des investigations supplémentaires lorsqu'indiquées.
• Évaluer le diagnostic en fonction du standard du médecin raisonnablement prudent ayant le même degré de spécialisation et placé dans les mêmes circonstances.

Consentement éclairé

• Confirmer que le médecin a divulgué la nature, l'utilité, les risques importants et les alternatives du traitement proposé.
• Vérifier si le consentement a été continu et si un nouveau consentement a été obtenu en cas de circonstances imprévues.
• Analyser le lien causal à l'aide du critère objectif modifié : une personne raisonnable placée dans la situation du patient aurait-elle refusé le traitement si les risques avaient été divulgués?

Traitement

• Évaluer le traitement en fonction des règles de l'art et du standard du médecin raisonnablement prudent.
• Vérifier que le médecin n'a pas outrepassé son champ de compétence et confirmer la référence à un spécialiste lorsqu'indiquée.
• Confirmer un suivi adéquat et la continuité des soins, y compris les dispositions prises pour un remplacement en cas d'absence.

Confidentialité

• Identifier toute divulgation non autorisée de renseignements médicaux et évaluer si une exception (autorisation du patient, obligation légale, motif impérieux de sécurité) s'applique.

Responsabilité du médecin pour le fait d'autrui

• Déterminer si le régime applicable est contractuel ou extracontractuel.
• Sous le régime extracontractuel, établir le lien de préposition, la faute du préposé et l'exercice des fonctions.
• Sous le régime contractuel, identifier si l'auxiliaire a été substitué ou a assisté le médecin dans l'exécution de l'obligation contractuelle.

Responsabilité hospitalière

• Évaluer les fautes institutionnelles directes : organisation des soins, dotation en personnel, équipement, sécurité et hébergement.
• Déterminer la responsabilité de l'hôpital pour le fait d'autrui : identifier le commettant au moment de l'acte fautif.
• Considérer la coexistence possible d'obligations contractuelles et extracontractuelles entre le patient et l'hôpital.

Glossaire

• Commettant (employer / master) : personne exerçant un pouvoir de direction et de contrôle sur un préposé, donnant lieu à la responsabilité du fait d'autrui (art. 1463 CCQ).
• Commettant momentané (momentary employer) : personne exerçant le contrôle effectif sur un préposé à un moment précis, déplaçant potentiellement la responsabilité du commettant habituel.
• Consentement éclairé (informed consent) : autorisation du patient pour un traitement médical, donnée après la divulgation de la nature, des risques et des alternatives de l'intervention.
• Faute (fault) : manquement au standard de conduite exigé par les circonstances (art. 1457 CCQ).
• Force majeure (superior force) : événement extérieur, irrésistible et imprévisible libérant de la responsabilité (art. 1470 CCQ).
• Inviolabilité de la personne (inviolability of the person) : principe fondamental en vertu duquel le corps d'une personne ne peut être atteint sans un consentement libre et éclairé.
• Lien de préposition (relationship of subordination) : pouvoir du commettant de diriger et de contrôler le travail du préposé, donnant lieu à la responsabilité en vertu de l'art. 1463 CCQ.
• Médecin raisonnablement prudent et diligent (reasonably prudent physician) : standard abstrait de diligence en fonction duquel la conduite du médecin est évaluée.
• Obligation de moyens (obligation of means) : engagement d'employer des soins raisonnables et diligents, sans garantir un résultat précis.
• Obligation de résultat (obligation of result) : engagement d'atteindre un résultat déterminé; le défaut de l'atteindre fait présumer la faute.
• Préposé (employee) : subordonné dont la faute peut engager la responsabilité du commettant (art. 1463 CCQ).
• Présomption de fait (presumption of fact) : inférence tirée par le tribunal de faits connus pour établir un fait inconnu (art. 2849 CCQ).
• Règles de l'art (rules of the art) : ensemble des normes professionnelles reconnues en fonction desquelles les actes du médecin sont évalués.
• Responsabilité civile extracontractuelle (extra-contractual liability) : obligation de réparer le préjudice causé en dehors d'un rapport contractuel (art. 1457 CCQ).
• Responsabilité contractuelle (contractual liability) : obligation de réparer le préjudice résultant de l'inexécution d'une obligation contractuelle (art. 1458 CCQ).
• Secret professionnel (professional secrecy) : devoir du médecin de garder confidentiels les renseignements obtenus dans l'exercice de la profession.

Références et lectures complémentaires

• Code civil du Québec : art. 9 à 12, 13, 14, 24, 1385, 1457, 1458, 1463, 1470, 1474, 2849, 2858.
• Code de déontologie des médecins : art. 42 et dispositions relatives à l'interdiction de garantir la guérison, à la confidentialité et à la formation continue.
• Loi sur les services de santé et les services sociaux.
• Charte des droits et libertés de la personne.
• Jurisprudence retenue : X c. Mellen; Lapointe c. Hôpital Le Gardeur; Camden-Bourgault; Hôpital de Chicoutimi c. Battikha; Martel c. Hôtel-Dieu St-Vallier; Hôpital Notre-Dame de l'Espérance c. Laurent; Goupil c. Centre hospitalier universitaire de Québec; Hopp c. Lepp; Reibl c. Hughes; Marcoux c. Bouchard; Bergstrom c. G.; Kritikos c. Laskaris et al.; Crawford c. Centre hospitalier de l'Université de Sherbrooke; Bacon c. Hôpital du St-Sacrement; Côté c. Hôpital l'Hôtel-Dieu de Québec; Hôpital général de la région de l'Amiante Inc. c. Perron; Labrecque c. Hôpital St-Sacrement; Houle c. Côté; Hamelin-Hankins c. Papillon; Droit professionnel - 1 208.
• Doctrine : Bernardot et Kouri; Kouri et Philips-Nootens; Deschamps, Pierre; Potvin, Louise; Jutras; Nadeau; Tôth.

Avertissement

Cet article est présenté à titre informatif seulement et ne constitue pas un avis juridique. Le droit civil québécois peut évoluer par voie législative et jurisprudentielle. Pour toute situation particulière, consultez un avocat ou un notaire qualifié au Québec.